Formulaire de demande de scintigraphie

Après réception du formulaire ci-dessous nous convoquerons directement votre patient pour son rendez-vous.

Ce formulaire de demande d’examens a pour but de faciliter les échanges d’information entre les médecins prescripteurs et l’équipe du Centre d’Imagerie Nucléaire.

Il ne remplace pas l’ordonnance qui  doit être remise au patient et sur laquelle doivent figurer la date, le nom et  le prénom du patient ainsi que l’examen demandé.